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Formular einer
Betreuungsverfügung
| Name: |
| Geb.Datum: |
| Straße: |
| PLZ, Ort: |
| Telefon: |
Sollte ich infolge Krankheit, Behinderung oder Unfall meine Angelegenheiten teilweise
oder ganz nicht mehr besorgen können, benötige ich jemand, der für mich
handelt. Ich will zur Zeit niemanden eine Vollmacht erteilen. Ich
wünsche, dass zum gegebenen Zeitpunkt ein gesetzlicher Betreuer
bestellt wird. Für diesen Fall treffe ich hiermit Regelungen.
1. Wenn bei mir der oben angesprochene Zustand eintritt, erwarte ich,
dass meinem in der folgenden Betreuungsverfügung festgelegten Willen
Folge geleistet wird.
2. Als Person(en), die mich betreuen soll(en), schlage ich vor: |
| Name |
Name |
| Geb.Datum |
Geb.Datum |
| Straße |
Straße |
| Wohnort |
Wohnort |
Auf keinen Fall zur Betreuerin / zum Betreuer bestellt werden soll: |
| Name |
Geb.Datum |
| Straße |
Wohnort |
3. Wünsche zur Wahrnehmung der Betreuung in Bezug auf:
a. Verwaltung meines Vermögens
b. Sorge für meine Gesundheit (siehe
Patientenverfügung, Gesundheitsvollmacht)
c. Pflegerische Versorgung
d. Sonstige Wünsche
Ort, Datum, Unterschrift
Bei detaillierten Vorsorgeregelungen oder wenn Unsicherheiten
bestehen, sollte im Zweifelsfall Beratung durch einen Notar erfolgen.
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