| Die Vollmacht wird mit der
Unterzeichnung durch mich wirksam.
Die Bevollmächtigten sind zu meiner Vertretung
berechtigt, sobald die behandelnden Ärzte feststellen, dass ich mein
Selbstbestimmungsrecht in Gesundheitsangelegenheiten nicht mehr ausüben
kann. Die Bevollmächtigten dürfen an meiner Stelle in alle
Maßnahmen zur Diagnose und Behandlung einer Krankheit
einwilligen oder die Einwilligung hierzu verweigern. Dies gilt auch
dann, wenn die begründete Gefahr besteht, dass ich auf Grund der
Maßnahme sterbe oder einen schweren oder länger dauernden
gesundheitlichen Schaden erleide. Entsprechend meiner
Patientenverfügung erstreckt sich die Vollmacht auch auf den Abbruch
lebenserhaltender Maßnahmen. In diesen Fällen bedürfen die
Bevollmächtigten jedoch der Genehmigung des Vormundschaftsgerichts (§
1904 Abs. 2 BGB).
Die Vollmacht berechtigt und verpflichtet die behandelnden Ärzte,
meine Bevollmächtigten über die Art meiner Erkrankung, meinen Zustand
und die Prognose aufzuklären, um
Entscheidungen meiner Bevollmächtigten über die Behandlung, einen
Eingriff oder einen Behandlungsabbruch zu ermöglichen. Ich entbinde
hiermit durch meine Unterschrift die behandelnden Ärzte ausdrücklich
von ihrer Schweigepflicht.
Durch ihre Unterschriften bestätigen die
Bevollmächtigten, dass sie bereit sind, mich in allen
Gesundheitsangelegenheiten zu vertreten, falls ich mein
Selbstbestimmungsrecht nicht mehr ausüben kann. Ferner bestätigen sie,
dass ich zum Zeitpunkt meiner Unterschrift geschäftsfähig und im
Vollbesitz meiner geistigen Kräfte bin.
Ort/Datum, Unterschrift des Vollmachtgebers
Ort/Datum, Unterschrift des / der Bevollmächtigten
Bei detaillierten Vorsorgeregelungen oder wenn
Unsicherheiten bestehen, sollte im Zweifelsfall Beratung durch einen
Notar erfolgen.
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